Anamnesebogen Ernährungsberatung

Liebe Interessierte,

vielen Dank für Ihr Interesse an meinem Programm "Ernährung - bunt und lecker".

Um Sie in den nächsten Wochen kompetent begleiten zu können, benötige ich von Ihnen eine ausführliche Anamnese und bitte Sie hiermit den folgenden Bogen auszufüllen.

Anschließend vereinbaren wir einen Termin in der Praxis oder Online, um diesen gemeinsam auszuwerten.

Ich freue mich auf die gemeinsame Zeit mit Ihnen.

Ihre Sabine

Allgemeine Angaben zur Person

Name

Vorname

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Stadt

Geburtsdatum

aktuelles Alter

Telefonnummer

E-Mail Adresse

Beruf

Tätigkeit

Vollzeit
Teilzeit
Schichtdienst

Wie viel Stunden pro Tag

Bewegung im Beruf

Ausschließend sitzend o. liegend
Ausschließend sitzend mit wenig o. keiner anstrengender Arbeit
sitzend, teilweise gehend oder stehend
überwiegend gehend oder stehend
körperlich anstrengend

Wie viel Stunden pro Tag schläfst du?

Ziele und Wünsche

Wünsche (bitte angeben)

Verbesserung der Leistungsfähigkeit Abbau von Körperfett
Verbesserung der Gesundheit Verbesserung des Wohlbefindes
positiver Einfluss auf das körperliche Befinden in den Wechseljahren positiver Einfluss auf das Aussehen
Reduzierung von Schmerzen Aufbau von Muskulatur

Sonstiges

Bisherige Versuche, um das o.g. zu erreichen

Sport, Ernährung, Diäten (Dauer, Häufigkeit etc.)

Aktuelles Allgemeinbefinden

Wie geht es Ihnen im Moment?

Eigenes Ernährungsverhalten

Wie schätzen Sie Ihre Ernährung ein? (bitte kreuzen Sie an)

Wenn Sie einseitig, ungesund oder viel verarbeitete Lebensmittel angekreuzt haben, geben Sie bitte dafür einen Grund an

Sonstiges:

Sonstiges

Welche Ernährung bevorzugen Sie?

Ich esse allesvegane Ernährung
vegetarische ErnährungPescetarier

Welche Lebensmittel bevorzugen Sie?

Welche Lebensmittel oder Farben / Konsistenzen lehnen Sie ab?

Wie viel Liter trinken Sie pro Tag?

Sonstiges

Mein üblicher Tagesplan ( beschreiben Sie stichpunktartig wie eine übliche Mahlzeit bei Ihnen aussieht):

Frühstück

Mittag

Abend

Zwischendurch

Sonstiges

Machen Sie zurzeit eine Diät?

JaNein

Wenn ja, beschreiben Sie diese:

Trinken Sie Alkohol?

Ja
Nein

Wenn Ja angekreuzt haben, geben Sie bitte den Durchschnitt an:

täglich
mehrmals pro Woche
selten

Aktuelle Konstitution

Sind Sie zurzeit schwanger?

Ja
Nein

Stillen Sie im Moment?

Ja
Nein

Treiben Sie regelmäßig Sport?

Ja
Nein

Wenn ja, beschreiben Sie bitte Ihr Sportprogramm (Art, Dauer, Häufigkeit in der Woche, Intensität)

Wenn nein, kreuzen Sie bitte an:

keine Zeit
keine Lust
keine Möglichkeit

Sonstiges

Leiden Sie derzeit unter Erkrankungen oder Beschwerden

JaNein

Wenn Sie JA angekreuzt haben, geben Sie bitte an unter welche:

Leiden Sie unter Nahrungsmittelallergien oder -unverträglichkeiten?

JANein

Falls JA - unter welche?

Nehmen Sie Medikamente ein?

Hormone

Sonstiges:

Vitamine:

Mineralien:

Wenn Sie an das Thema "Ernährung" denken, was ist Ihre größte Herausforderung?

Was Sie mir noch gern sagen wollen:

Datenschutz

Hiermit bin ich mit der Übermittlung meiner o.g. Daten einverstanden (siehe Datenschutzerklärung).

Weitere Informationen zum Datenschutz

Ihre Angaben auf diesem Bogen verwende ich ausschließlich für die Bearbeitung Ihrer Begleitung und für die Erfüllung meiner daraus entstehenden vertraglichen Verpflichtungen. Die rechtliche Grundlage für die Erfassung dieser Daten ist Artikel 6 DSGVO, Absatz 1 lit.b) und c.). Eine Weitergabe Ihrer Daten an Dritte erfolgt nicht. Ihre Daten werden gelöscht, sobald beide Rechtsgrundlagen entfallen.

Zustimmen

Vertragsbedingungen

Hiermit bestätige ich den Anamnesebogen nach besten Wissen und Gewissen ausgefüllt zu haben.

Ich weiß, dass Frau Lesch-Kaiser diesen als Grundlage ihrer Begleitung und Unterstützung nutzt.

Die Teilnahme am Programm erfolgt auf eigenem Risiko. Jegliche Ersatzansprüche entfallen, wenn das Programm eigenverantwortlich und unter falsche Angaben erfolgt.

Zustimmen

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